心理咨询

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结婚年数、儿子或女儿的年龄:


教育程度:

宗教信仰:

其他

咨询类别:

公益咨询(不可指定咨询师,由当天值班咨询师接待) 付费咨询

想预约的咨询时间:

(“公益咨询”,只能选择每周一、三、五,)

咨询形式:

主要问题、症状或烦恼:

通过咨询想达到的效果:

咨询历史(有则填,无则不填)

您以前是否做过心理咨询或治疗?

您参加过集体心理治疗吗?

您以前曾经因为心理问题而住医院吗?

您以前曾经因为心理问题而接受过药物治疗吗?

您现在正在其它地方接受心理咨询或治疗吗?

您现在正在其它地方接受药物治疗吗?

是否做过心理测试 测试结果(没有则不填)

家庭状况

 

母亲的年龄 父亲的年龄

配偶的职业: 全职 兼职

父亲的职业:

母亲的职业:

父亲的信仰:

母亲的信仰:

 

您的家族或亲戚中有精神患者或自杀者吗?(没有则不填)

补充信息
 

北京市顺义区后沙峪镇火神营村
火寺路东侧绿地启航国际
南区2号楼7层
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